活動報名表‧財團法人東元科技文教基金會

活動名稱：樂舞育才暨師資成長計畫 2022.1/21-24  活動已截止  「*為必填欄位」
個人基本資料
*中文姓名 *葷素
*電話(O) -
例：02-25422338 		*手機 -
例：0977-320580
*身分證字號 *出生年月日(民國) 民國 年 月 日
*報名者身份
*法定代理人
(學生身份必填)
*學校 *年級/職務
希望的室友
*電子信箱
*通訊地址
*台南落地交通方式
車號： 		*公假需求
*推薦人 / 推薦單位 *個人所屬族群(例:布農族、漢族)
緊急聯絡人
姓名 關係
電話(O) - -
例：02-25422338-15 		手機 -
例：0928-386611
*天賦長才為 學生
                 
            ：
            ：
教師
           
： ：
*請用 20字內概述自己的天賦長才：   
1/23(日)「天賦之夜·征服人心」表演意願： 是(填“是”者，請填寫以下資訊)   否
演出名稱 (可暫定) 演出長度
演出形式： 個人   團體，搭檔姓名：   營隊期間找搭檔演出  
演出內容： 歌唱   舞蹈 戲劇 其他：
未來是否願意收到本基金會活動訊息(E-mail)： 是   否
備註
*驗證碼   
請輸入驗證碼
1.請至您的信箱核對填寫的相關資料
2.本會將於活動一週前寄送學員報到通知
3.報名後如不克出席，請事先來電告知
4.如有其他疑問，請洽詢
(02)2542-2338*16 張兆銓 (Andy)
andychang@teco.com.tw